Volltextveröffentlichungen (2)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Vertragsarztangelegenheiten

• Entscheidungsdatenbank Berlin

  § 87 Abs 1 SGB 5, § 106a Abs 2 SGB 5 vom 26.03.2007, § 106d Abs 2 SGB 5 vom 16.07.2015, Nr 03212 EBM-Ä 2008, Nr 03220 EBM-Ä 2008
  Vertragsärztliche Vergütung - Abrechnungsprüfung - sachlich-rechnerische Richtigstellung - Hausärztliche Versichertenpauschale - Erforderlichkeit eines Arzt-Patienten-Kontaktes - grob-fahrlässige Abgabe einer unrichtigen Abrechnungs-Sammelerklärung - Richtigstellung auch ...

Verfahrensgang

• SG Berlin, 29.07.2020 - S 83 KA 101/18
• LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

Wird zitiert von ... (0)Neu Zitiert selbst (14)

• BSG, 17.09.1997 - 6 RKa 86/95

  Unrichtigkeit der Abrechnungs-Sammelerklärung über die ordnungsgemäße Erbringung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Denn nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 17.09.2017, 6 Rka 86/95, zitiert nach juris, dort Rn. 18) ist bei einer Anfechtungsklage die Rechtmäßigkeit des Verwaltungsaktes nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung zu beurteilen.

  Sie haben die ihnen zukommende Funktion der Garantie des Vertragsarztes, dass seine für die Abrechnung gegenüber der Beklagten getätigten Angaben zutreffen, verloren (hierzu grundlegend BSG, Urteil vom 17.9.1997, 6 Rka 86/95, zitiert nach juris, dort Rn. 19 ff.), denn zur Überzeugung des Senates erfolgte die fehlerhafte Abrechnung des Chronikerzuschlages und damit einhergehend die Abgabe der unrichtigen Abrechnungs-Sammelerklärungen sowohl in den Quartalen I/2012 bis III/2013 als auch in den Quartalen IV/2014 bis III/2015 durch den Kläger zumindest grob fahrlässig.

  Die grobe Fahrlässigkeit ergibt sich insoweit aus der mangelhaften Dokumentation selbst (vgl. zu der mangelhaften Dokumentation als Beleg für grobe Fahrlässigkeit BSG, Urteil vom 17.9.1997, 6 Rka 86/95, zitiert nach juris, dort Rn. 26).

  Angesichts der grob fahrlässig falsch abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung im Hinblick auf die Abrechnung des Chronikerzuschlages in allen streitgegenständlichen Quartalen und der Vielzahl der abgerechneten Versicherungspauschalen war die Beklagte zu einer umfassenden Berichtigung und Schätzung des dem Kläger überhaupt noch zu stehenden Honorars berechtigt (BSG, Urteil vom 17.9.1997, 6 Rka 86/95, zitiert nach juris, dort Rn. 27 f.;… Urteil vom 13.5.2020, B 6 KA 6/19 R, zitiert nach juris, dort Rn. 29;… vgl. auch Urteil des Senats vom 9.6.2021, L 7 KA 13/19, zitiert nach juris, dort Rn. 45).

  Angesichts dessen hat die Beklagte in schlüssiger Weise das Honorar des Klägers auf das Durchschnittshonorar der Fachgruppe festgesetzt (vgl. zu dieser Möglichkeit BSG, Urteil vom 17.9.1997, 6 Rka 86/95, zitiert nach juris, dort Rn. 23).

• BSG, 13.05.2020 - B 6 KA 6/19 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Aufhebung eines angefochtenen Verwaltungsakts und …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Die Prüfung zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen und satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots - erbracht und abgerechnet worden sind (BSG…, Urteil vom 29.11.2017, B 6 KA 33/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 19; Urteil vom 13.5.2020, B 6 KA 6/19 R, zitiert nach juris, dort Rn. 20).

  Angesichts der grob fahrlässig falsch abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung im Hinblick auf die Abrechnung des Chronikerzuschlages in allen streitgegenständlichen Quartalen und der Vielzahl der abgerechneten Versicherungspauschalen war die Beklagte zu einer umfassenden Berichtigung und Schätzung des dem Kläger überhaupt noch zu stehenden Honorars berechtigt (BSG…, Urteil vom 17.9.1997, 6 Rka 86/95, zitiert nach juris, dort Rn. 27 f.; Urteil vom 13.5.2020, B 6 KA 6/19 R, zitiert nach juris, dort Rn. 29;… vgl. auch Urteil des Senats vom 9.6.2021, L 7 KA 13/19, zitiert nach juris, dort Rn. 45).

• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 50/12 R

  Kassenärztliche Vereinigung - fehlerhafte Honorarzahlung ohne Berücksichtigung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Die Befugnis zur sachlich-rechnerischen Richtigstellung besteht auch für einen bereits erlassenen Honorarbescheid (BSG, Urteil vom 28.8.2013, B 6 KA 50/12 R, zitiert nach juris, dort Rn. 17).

  Eine hiernach rechtmäßige Rücknahme des Honorarbescheides mit Wirkung für die Vergangenheit löst nach § 50 Abs. 1 Satz 1 SGB X eine entsprechende Rückzahlungsverpflichtung des Empfängers der Leistung aus (BSG, Urteil vom 28.8.2013, B 6 KA 50/12 R, zitiert nach juris, dort Rn. 17).

 
• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 44/17 R

  Kassenärztliche Vereinigung - Abrechnungsprüfung - Plausibilität - Überschreitung …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Damit stehen Tages- und Quartalszeitprofil alternativ und nicht kumulativ als Indizien für eine implausible Abrechnung nebeneinander (BSG, Urteil vom 24.10.2018, B 6 KA 44/17 R. zitiert nach juris, dort Rn. 15).

  Dabei sind diese weiteren Prüfungen nach der Rechtsprechung des BSG nicht auf solche Abrechnungsziffern beschränkt, die zu einer Überschreitung der Arbeitszeiten im Tages- oder Quartalszeitprofil beigetragen haben; die Prüfung kann sich - wie hier für die Quartale II/2012 und III/2015 - auch auf Quartale erstrecken, in denen keine Überschreitung aufgetreten ist (BSG, Urteil vom 24.10.2018, B 6 KA 44/17 R, zitiert nach juris, dort Rn. 16 ff.).

• BSG, 24.10.2018 - B 6 KA 42/17 R

  Vergütung vertragsärztlicher Leistungen

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Zwar könne nach ständiger Rechtsprechung des BSG aus der Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen im Wege des Indizienbeweises auf die Unrichtigkeit der Abrechnung geschlossen werden (Verweis auf B 6 KA 42/17 R), jedoch könne aus Auffälligkeiten in Gestalt von Quartalleistungszeiten von mehr als 780 Stunden nicht unmittelbar geschlossen werden, dass die Leistungen im Umfang des Überschreitens nicht ordnungsgemäß erbracht worden seien.

  Darüber hinaus können diese Auffälligkeiten - jedenfalls bei Auffälligkeiten der Tages- und Quartalzeitprofile - im Wege eines Indizienbeweises geeignet sein, die Unrichtigkeit der Abrechnungen insgesamt zu belegen, soweit sie sich nicht zugunsten des Arztes erklären lassen (BSG…, Urteil vom 21.03.2018, B 6 KA 47/16 R, zitiert nach juris, dort Rn. 25; Urteil vom 24. Oktober 2018, B 6 KA 42/17 R, zitiert nach juris, dort Rn. 20 m.w.N.).

• BSG, 06.09.2000 - B 6 KA 17/00 B

  Rechtliches Gehör eines Vertragsarztes bei Nichtanordnung des persönlichen …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Dann liegt es grundsätzlich in der Sphäre des Vertragsarztes, die vollständige Leistungserbringung und damit die Richtigkeit seiner Honorarabrechnung nachzuweisen (vgl. BSG, Beschluss vom 6.9.2000, B 6 KA 17/00 B, zitiert nach juris, dort Rn. 8).
• BSG, 22.03.2006 - B 6 KA 76/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Verletzung vertragsärztlicher Pflichten bei …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Sie ist entgegen der Ansicht des SG nicht darauf beschränkt, einen etwaigen Pflichtenverstoß gegen die Arbeitsunfähigkeitsrichtlinie disziplinarisch zu ahnden und/oder auf die Entziehung der Zulassung hinzuwirken (vgl. BSG, Urteil vom 22.3.2006, B 6 KA 76/04 R, zitiert nach juris, dort Rn. 12).
• SG München, 04.05.2023 - S 38 KA 180/20

  Rückforderung nach Plausibilitätsprüfung wegen unzureichender Dokumentation

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Erfolgt keine oder keine ausreichende Dokumentation, gelten Leistungen insoweit als nicht erbracht (vgl. SG München, Urteil vom 4.5.2023, S 38 KA 180/20 zitiert nach juris, dort Rn. 23 m.w.N.; BayLSG…, Urteil vom 7.7.2004, L 3 KA 510/02, zitiert nach juris, dort Rn. 25).
• LSG Berlin-Brandenburg, 09.06.2021 - L 7 KA 13/19

  Plausibilitätsprüfung - Patientenidentität - Missbrauch der Kooperationsform …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Angesichts der grob fahrlässig falsch abgegebenen Abrechnungs-Sammelerklärung im Hinblick auf die Abrechnung des Chronikerzuschlages in allen streitgegenständlichen Quartalen und der Vielzahl der abgerechneten Versicherungspauschalen war die Beklagte zu einer umfassenden Berichtigung und Schätzung des dem Kläger überhaupt noch zu stehenden Honorars berechtigt (BSG…, Urteil vom 17.9.1997, 6 Rka 86/95, zitiert nach juris, dort Rn. 27 f.;… Urteil vom 13.5.2020, B 6 KA 6/19 R, zitiert nach juris, dort Rn. 29; vgl. auch Urteil des Senats vom 9.6.2021, L 7 KA 13/19, zitiert nach juris, dort Rn. 45).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 26.11.2014 - L 3 KA 70/12

  Neufestsetzung der Honorare eines Facharztes wegen fehlerhaft abgerechneter …

  Auszug aus LSG Berlin-Brandenburg, 20.09.2023 - L 7 KA 29/20

  Die Dokumentation dient dem Patienten, den Mitbehandlern (Ärzten, Krankenhäusern), dem Nachbehandler, aber auch dem behandelnden Vertragsarzt als Gedächtnisstütze sowie zur Nachweisführung im Rahmen der Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen und im Zusammenhang mit haftungsrechtlichen Fragen (LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 26.11.2014, L 3 KA 70/12, zitiert nach juris, dort Rn. 20).
• LSG Bayern, 07.07.2004 - L 3 KA 510/02

  Pflicht der kassenzahnärztlichen Vereinigungen zur Sicherstellung der …
• LSG Schleswig-Holstein, 24.09.2019 - L 4 KA 26/18

  Berichtigung des vertragsärztlichen Honorars durch die Kassenärztliche …
• BSG, 29.11.2017 - B 6 KA 33/16 R

  Vertragsarzt - Honorarabrechnung für belegärztlich erbrachte stationäre …
• BSG, 21.03.2018 - B 6 KA 47/16 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Gebot der persönlichen Leistungserbringung - …